O mercado de planos de saúde, considerado problemático, apresenta índices associados à alta judicialização de demandas dos consumidores no Brasil. Além da falta de transparência e prestação de contas das operadoras, que geram desconfiança e insatisfação entre os clientes, há reclamações recorrentes sobre a dificuldade de acesso a procedimentos e tratamentos, muitas vezes questionados pelas próprias operadoras.

LEIA TAMBÉM: Diálogo da Sustentabilidade com a Inteligência Artificial

No entanto, como a melhoria da saúde do planeta pode impactar o setor de planos de saúde? Essa é provavelmente a primeira pergunta feita ao tentar relacionar práticas de sustentabilidade e governança com a rotina das operadoras. É importante observar que no ESG (Environmental, Social and Governance) figura uma nova abordagem para a gestão empresarial, destacando questões ambientais, sociais e de governança corporativa.

Assim, a implementação de padrões de governança mais rígidos, incluindo a divulgação de relatórios financeiros e de impacto socioambiental, pode aumentar a transparência das operadoras em relação às suas atividades e resultados, fortalecendo a responsabilização perante seus clientes e a sociedade em geral.

Adicionalmente, a adoção de práticas sustentáveis e éticas pode levar a uma maior eficiência operacional, redução de custos e aprimoramento na gestão de riscos, impactando diretamente na qualidade dos serviços prestados aos consumidores e trazendo benefícios ambientais e sociais.

O estabelecimento de uma política de ESG pode, inclusive, ajudar a reduzir o percentual de demandas judiciais do setor de planos de saúde, uma vez que sua normativa e princípios tendem a incentivar a resolução de conflitos por vias extrajudiciais. Foi pensando em todos esses benefícios e perspectivas positivas que a ANS publicou, no último dia 21 de março, a Resolução Administrativa 82, estabelecendo sua Política Integrada de Governança e Responsabilidade Socioambiental.

Embora a resolução trate especificamente das ações da agência em relação à agenda ESG, há diversos pontos importantes a serem destacados. Entre eles estão o apoio ao desenvolvimento nacional sustentável e à responsabilidade socioambiental, a busca pela equidade, diversidade e inclusão, a integridade e transparência, a prestação de contas e o alinhamento da gestão estratégica, tática e operacional aos 17 ODS (Objetivos de Desenvolvimento Sustentável).

A política apresenta as diretrizes que visam garantir o cumprimento das normas regulamentares, bem como de outros requisitos relacionados à governança e ao desenvolvimento sustentável. Segundo o seu art. 4º, a ANS deve estabelecer mecanismos de liderança, estratégia e controle, promovendo a inclusão social, atraindo e retendo talentos alinhados com seus valores por meio de soluções inovadoras e a gerenciamento de riscos.

Se ainda restam dúvidas para as operadoras de planos de saúde, estudos recentes da Harvard Business Review[2] demonstram que empresas que adotam a agenda de crescimento sustentável e estabelecem estratégias para atingir os ODS são percebidas como mais confiáveis por investidores, consumidores e colaboradores.

Ademais, o Boston Consulting Group, em parceria com a Sustainable Trade Initiative, apontou que empresas que adotam a sustentabilidade em seus negócios podem aumentar seus lucros em até 12%[3], o que evidencia que a adoção de atitudes pró-ambiente podem reduzir custos operacionais, minimizar riscos e aprimorar a reputação das empresas.

É relevante ressaltar, ainda, que a ANS tem estabelecido normas de governança que possuem caráter vinculativo, como é o caso da Resolução Normativa 518/2022, que estipula a adoção de práticas mínimas de governança corporativa, com ênfase em controles internos e em gestão de riscos, visando garantir a solvência das operadoras de planos de assistência à saúde.

Por isso, é de responsabilidade das empresas que oferecem planos de saúde repensar suas estratégias a fim de se alinharem com as expectativas e projeções da autarquia. Embora não haja uma lei específica que obrigue as companhias a adotarem práticas ESG, há iniciativas em discussão que podem tornar essa adoção obrigatória em alguns setores. Assim, a Política Integrada de Governança e Responsabilidade Socioambiental representa um avanço significativo nesse sentido.

Em resumo, as empresas de assistência complementar devem ser atraídas para adotar princípios ESG não apenas para exercerem um papel ativo na implementação de práticas sustentáveis, mas também para garantirem sua própria sobrevivência em um ambiente corporativo cada vez mais competitivo e consciente. É crucial que essas empresas reconheçam a importância da sustentabilidade ambiental, social e de governança como fator-chave para sua resiliência, reputação e desempenho financeiro a longo prazo.

LEIA TAMBÉM: Avanços da nova Lei do Planejamento Familiar e impactos no setor de sáúde

Por conseguinte, a iniciativa da ANS ao estabelecer a Política Integrada de ESG é um alerta fundamental para que o setor de planos de saúde contribua para um planeta mais saudável e uma sociedade mais justa e inclusiva, fortalecendo assim sua posição no mercado e sua responsabilidade social.

[1] GILBERT, Jay Coen. The Power of Impact Investing: Putting Markets to Work for Profit and Global Good. John Wiley & Sons, 2011.

[2] ECCLES, R. G.; SERAFEIM, G. The Performance Frontier: Innovating for a Sustainable Strategy. Harvard Business Review, v. 91, n. 5, p. 50-60, May 2013. Disponível em: https://hbr.org/2013/05/the-performance-frontier-innovating-for-a-sustainable-strategy. Acesso em: 29 abr 2023.

[3] ACCENTURE. The Business 2°C Challenge: 10 years to take action. Accenture, 2018. Disponível em: https://www.accenture.com/_acnmedia/PDF-84/Accenture-The-Business-2C-Challenge-10-Years-To-Take-Action.pdf. Acesso em: 29 abr 2023.

RAYANNE CONCEIÇÃO DE ALMEIDA SANTOS – Advogada da Lee, Brock, Camargo Advogados, pós-graduada em Direito Digital pelo Ceped/UERJ em parceria com o ITS-Rio (Instituto de Tecnologia e Sociedade do Rio) e graduada em Direito pela UNESA

O post Política integrada de ESG e gestão de planos de saúde apareceu primeiro em LBCA | Lee, Brock, Camargo Advogados.

1. No que consiste o rol taxativo e o que foi alterado?

O rol consiste em uma série de procedimentos em saúde, incluídos em resolução da ANS, na qual constam os exames e tratamentos com cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde. A ANS é responsável pela regulação, controle e fiscalização da assistência privada à saúde. Pela nova Lei, o rol deixa de ser taxativo e passa ser exemplificativo, isto é, torna-se uma referência para mais procedimentos, que devem ser arcados pelos planos de saúde.

LEIA TAMBÉM:

• Simplificando o inventário extrajudicial
• Experiência positiva do consumidor phygital no e-commerce

2. Havia decisão da Justiça em sentido contrário?

Sim, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) havia decidido, há três meses, que os planos de saúde estavam desobrigados a arcar com tratamento, exames e medicamentos que estivessem fora da lista da ANS, com mais de 3 mil itens discriminados. Nos casos de procedimentos, medicamentos e cirurgias foram do rol taxativo, o conflito era levado ao Judiciário.

3. Como fica a cobertura no caso de tratamento não previsto pela ANS?

A nova Lei estabelece duas condições: comprovação de eficácia científica do tratamento ou procedimento e recomendações realizadas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia do Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de um órgão de avaliação em tecnologia de saúde com credibilidade internacional, como a União Europeia de Saúde. A ANS ainda terá de editar norma para procedimentos de alta complexidade.

4. Que outra mudança a nova Lei estabeleceu?

As operadoras de planos de assistência à saúde passam a ser submetidas à disposições do código de defesa do consumidor.

Até então não era reconhecida a relação de consumo das operadoras por serem entidades de autogestão, ou seja, “pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários”.
(REsp 1285483/PB, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, 2ª. Seção, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016)

Íntegra da Lei

O post Nova Lei dos planos de saúde impactará empresas apareceu primeiro em LBCA | Lee, Brock, Camargo Advogados.

O que foi alterado pela Resolução 458 da ANS?

Ela alterou a Resolução 428/2017 e o rol de procedimentos e eventos em saúde para planos e seguros de saúde privados, indicando a obrigatoriedade de cobertura para testes sorológicos com pesquisa de anticorpos IgA, IgG, IgM, para confirmação da Covid-19, uma vez que a Lei 9.656/98 não previa expressamente este tipo de teste, sendo anterior à pandemia do novo coronavírus.

Como devem ser os procedimentos?

Mediante solicitação médica nos casos em que o paciente apresentar quadro de síndrome gripal ou Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). Anteriormente, a ANS previa apenas pesquisa por RT-PCR, que detecta contaminação – ou não – pelo novo coronavírus.

Qual a origem da resolução?

Atende decisão judicial dada na Ação Civil Pública nº 0810140-15.2020.4.05.8300.

Há definição sobre atendimento a pacientes diagnosticados?

Segundo a ANS, o tratamento para pacientes diagnosticados com a Covid-19 está assegurado conforme segmentação de seu plano de saúde.

Confira as últimas atualizações jurídicas sobre o impacto do Coronavírus no Brasil e no mundo/a>

O post ANS aplica Resolução para cobertura obrigatória apareceu primeiro em LBCA | Lee, Brock, Camargo Advogados.

A reserva técnica nada mais é do que espécie de fundo, calculado pelas Operadoras de Plano de Saúde com base na arrecadação dos prêmios dos segurados, para fazer frente aos custos da prestação de serviços de saúde. Sua previsão vem estampada na Resolução Normativa nº 392/2015 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

As Operadoras de Planos de Saúde notadamente são alvo de milhares de ações judiciais, as quais colocam em risco a saúde financeira da reserva técnica, e consequentemente a continuidade dos planos comercializados, sobretudo dos coletivos por adesão.

O acesso à Justiça, principalmente com a criação dos Juizados Especiais Cíveis, veio a dar concretude ao princípio constitucional esculpido no artigo 5º, inciso XXXV e LXXVIII da Constituição Federal. Todavia, nem sempre o acesso à justiça significa estabelecer um equilíbrio na relação entre consumidores e Operadoras. Pelo contrário, muitas vezes percebe-se uma exorbitante interferência na atividade econômica desenvolvida pelos operadores de plano de saúde.

Situações solucionáveis administrativamente são levadas ao Judiciário, sendo comum a concessão de liminares, agora denominadas tutelas de urgência pelo novo Código de Processo Civil que, simplesmente, ignoram a necessidade da regulação do sinistro, momento onde as Seguradoras analisam pontos como vigência de apólice, coberturas contratadas, carência, dentre outros.

Pontos como estes, muitas vezes, são ignorados na decisão judicial, que simplesmente analisa a gravidade e urgência da situação, mesmo quando está ausente a plausibilidade do direito invocado.

Junto à concessão desenfreada das tutelas, a bem da verdade, muitos consumidores buscam compensação por abalos morais que nunca existiram. A chamada “indústria do dano moral” fomenta o abarrotamento do Judiciário Brasileiro, com demandas que facilmente se resolveriam sem a judicialização do conflito.

Situações como esta fazem surgir uma pergunta: Qual o limite da intervenção do Judiciário frente à atividade subsidiada por recursos privados? A resposta à pergunta acima é abrangente, pois há princípios garantidores do desenvolvimento da atividade sustentável dos planos de assistência à saúde privados, mas em contrapartida há o Código de Defesa do Consumidor, que reza pela interpretação benéfica do consumidor hipossuficiente.

Por óbvio, como qualquer questão jurídica, há inúmeras posições, princípios e jurisprudências que trafegam em sentidos opostos. Não há solução pronta. O importante é chamar a atenção de todos os envolvidos, sobretudo juízes, advogados e consumidores, para que ponderem sobre a aplicação das normas, leis e cláusulas contidas nos contratos de seguro.

O negócio jurídico referendado nas Apólices, deve ser interpretado não apenas à luz do Código de Defesa do Consumidor, mas também pelos princípios e especificidades que norteiam a atividade securitária, sobretudo a interpretação de cláusulas contratuais da forma como foram convencionadas, bem como pela necessária continuidade dos serviços, em prol da coletividade. Um caso mal decidido abala a sustentabilidade da operação para com terceiros.

Fechando este raciocínio, torna-se oportuna a transcrição dos ensinamentos do Professor Leonardo Vizeu Figueiredo, ao afirmar que “Ainda que o referido mercado seja autossustentável, este se encontra intrinsicamente ligado à conjugação dos interesses privados dos agentes econômicos com os interesses dos consumidores, sem o qual tende a ruir e ir à falência. Porém, nem sempre haverá como garantir o atendimento concomitante de todos os interesses em jogo, fazendo-se mister, diante da realidade temporária na qual o mercado se apresente, dar casuisticamente primazia a um em face de outros.”

Mesmo não havendo como atender a todos os anseios das partes, é seguro afirmar que a judicialização exacerbada não é o melhor caminho para se alcançar uma solução rápida e coerente no mercado de seguros. A cultura do litígio pode ser substituída pela solução consensual da controvérsia, que permite às partes chegar a um acordo que contemple seus interesses, ao invés de acatar a decisão judicial. A desjudicialização vem crescendo no País, – reforçada pelo novo Código de Processo Civil – e coloca à disposição dos beneficiários dos planos de saúde meios diversificados para resolver pendências extrajudicialmente, como acontecem nas Câmaras Privadas de Mediação e Conciliação, cadastradas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, onde se faz justiça sem processos.

Jayme Barbosa Lima Netto é advogado e Coordenador do Núcleo de Direito Securitário da Lee, Brock, Camargo Advogados (LBCA)

O post Judicialização pode inviabilizar Planos de Saúde apareceu primeiro em LBCA | Lee, Brock, Camargo Advogados.